争鸣 | 孙建平：电子病历信息共享能否另辟蹊径？

编者按

2023年“两会”期间，针对一份“建设全国统一的医院电子病历系统”的代表提案，HIT专家网率先发表评论文章《两会观察 | “建设全国统一的电子病历系统”，既不治标也不治本》，继而引发HIT行业热议。提案初衷是解决患者医疗数据的共享、互认、利用问题，毫无疑问，这是未来发展目标与方向。讨论的焦点在于，是否需要或者能够通过“建设全国统一的电子病历系统”的具体举措实现这一目标呢？

真理越辩越明，认识越辩越清。作为开放的专业交流平台，HIT专家网近来收到多位区域卫生信息化、医院信息化专家的投稿，纷纷从不同侧面发表真知灼见，我们将陆续刊出。本文是某特色医学中心信息科高级工程师孙建平的观点分享。欢迎更多的读者朋友就“建设全国统一的电子病历系统”引发的相关话题发表见解。投稿邮箱：[e-mail] 。

最近，一则关于“推动建设全国统一的医院电子病历系统”的“两会”提案，引起我们搞医院信息化建设的技术人员的热议。

作为一名在医院信息化岗位工作了20多年的工程师，笔者想谈谈自己的一些想法。

应该建设“全国统一的医院电子病历信息共享平台”

关于“电子病历”的定义，大家已经没有疑义，包涵的内容也很清晰。根据《电子病历应用管理规范（试行）》规定，电子病历是“医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历”。

从提案内容来看，提案委员希望“建设全国统一的医院电子病历系统”，是因为各个医院电子病历系统产生的数据无法在其他医院共享。但从实际情况来看，笔者认为“患者信息无法共享”的问题出在：没有一个全国统一的电子病历信息共享平台，各个医院的电子病历数据不知道往哪里传。既然没有上传的电子病历信息，其他医院当然也就无法进行调阅了。

个人认为，在全国大部分医疗机构都已经能够产生电子病历数据的情况下（即便是没有实现电子病历的医院，也可以通过影印方式形成电子信息），首先要解决的是电子病历信息的上传途径问题。具体包括：这些庞大的数据往哪里传？哪些电子病历信息需要上传？上传的电子病历信息是否需要规范？如何安全地获取上传的电子病历数据？谁在什么情况下可以调阅？是否需要在患者本人或者患者授权委托人的同意下才能进行电子病历的信息调阅？等等。

如果这些问题能够得到有效解决，那就离全国统一的医院电子病历数据共享的目标不远了。而且医生按照授权浏览电子病历信息，也不需要依托在“全国统一的电子病历系统”的基础之上。因此，笔者认为，如果把提案中的建议“推动建设全国统一的电子病历系统”，修改为“推动建设全国统一的电子病历信息共享平台”，可能更为符合实际需求。

是什么在阻碍电子病历信息共享平台的建设与应用？

不妨设想一下：如果我们现在已经有了这样一个全国统一的医院电子病历信息共享平台，接下来可能会遇到什么问题，又该如何解决呢？

笔者首先想到的，电子病历信息共享一定要基于结构化数据吗？

电子病历信息包含的内容很多：医学影像、心电图、超声检查等信息，不管是什么系统产生的，也不管是打印出来的还是存放在云端，我想各个医院的医生都能看明白；检验报告也是同理，一般情况下医生看纸质和电子的化验单，是不存在什么问题的。

比较复杂的是病历文书。病历文书的内容和形式是多样化的，有文本型的、元素型的，有“文本+元素”半结构化的，也有全元素、全结构化的。病历文书存在书写规范的问题，按照相关政策与标准要求，将电子病历中可以规范的部分通过“结构化”方式进行规范，是互联互通的一种方法。

不过，从现有技术出发，仅将纯文本的Word病历提供给其他医院的医生进行参考，也是没有问题的。也就是说：电子病历的数据共享，不一定需要强制要求全结构化。

这是因为，全结构化的文书模板同样存在规范书写的要求，最终由许许多多的元素组成的结构化病历还是会以汉字形式展现。据了解，全结构化的电子病历是把元素转换为标准代码，再存储到数据库中。但对于医生而言，全结构化的电子病历书写变成了“什么都是勾勾选选”，这样的医疗行为记录很可能丢失了医生独立思考后的重要内容。

病历文书的书写规范，规定了哪些内容必须书写，以及这些内容必须包涵的元素，而没有必要对这些电子文书中的元素提出代码化的要求。笔者才疏学浅，没有完全理解这种“将汉字输入转为代码存储、再将代码转换为汉字进行显示”的必要性是什么？看了一些文章介绍说，是为了满足质控要求，比如病历书写有时效性要求，可以将“文档建立的时间”作为质控点，从而避免医生创建空文档。不过，在汉字识别技术越来越成熟的情况下，真的不必一定要通过代码来进行计算和判断，只要对文档中的关键字进行检索和识别，同样可以判断其是否为有效文档。

如果把电子病历文书分解成多个元素，再将这些元素组合成医疗文书，这种方式的最大问题是：这些元素被代码化后，如果没有按照统一的元素代码标准进行命名，确实是无法让人看懂的。因为各个厂商的电子病历系统的命名规则不一定相同，一旦离开这个系统，文档就无法进行识别，更无法进行共享。这大概就是目前电子病历信息共享遇到的瓶颈问题之一，所以才有了“建设全国统一的电子病历系统”的呼声。

当然，我们可以通过统一的电子病历系统来生产“彼此都懂”的电子病历信息；但是，电子病历信息的互联互通，并非一定要通过建设统一的电子病历系统才能实现。符合规范的、可以互联互通的电子病历不一定非要在统一的电子病历系统中才能产生。只要各电子病历系统厂商能够遵循相关的标准化要求，可以研发出各种不同的系统，并达到数据共享的目的。就像股票软件一样，按照证券交易的规则提供各种功能，而非需要一个统一的股票交易软件。

因此，笔者想表达的观点是：电子病历信息不一定非要是全结构化的，非结构化的电子病历信息同样可以上传、共享。如果能绕开“结构化”这个瓶颈问题，不再强求完全结构化的电子病历，就可以加快建设全国统一的电子病历数据库与电子病历信息共享平台。至少，在解决历史纸质病历电子化后的共享问题上就很有帮助。目前许多医院都在采用把之前的纸质病历和现在的电子病历打印后再通过影印的方法，进行二次电子化归档，这些数据上传到平台后，就可以进行共享。

除了“结构化”问题外，电子病历信息共享还有其他问题需要考虑。比如，在实际使用中医生如何调阅的操作问题、内外网的数据交互安全问题等。

虽然在建设过程中会遇到各种困难，但是通过建设全国统一的电子病历大数据中心来解决电子病历共享确实是一件大好事。可以先尝试区域性上传、调阅的功能实现，逐步解决实际应用中遇到的困难和问题。只有真正做起来、用起来，才能推动电子病历信息共享建设。越早建设，积累的历史数据越多，其应用的价值就越大。

笔者长期在医院信息科工作，亲身经历了医院信息化建设的过程，致力于通过自己有限的能力，孜孜不倦地做好从“纸质”变“电子”这件事。信息化技术发展日新月异，上面这些“胡思乱想”不一定符合潮流，有不当之处，还请大家批评指教！

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